بيمارستان امام خميني (ره) نور
۱۳۹۵ سه شنبه ۱۰ اسفند
br ENGLISH
رفع نقص مدارك پزشكي

اصول مستند سازي و تشخيص نويسي

يك پرونده پزشكي دقيق ، روشن و بخوبي سازمان يافته تفكر كلينيكي معتبر و منطقي را تسهيل نموده ، انعكاس مي دهد. چنين مدركي منجر به برقراري ارتباطي خوب ميان بسياري از متخصصين كه در مراقبت از بيمار دخالت دارند، مي گردد و به هماهنگ كردن فعاليتهاي آنها كمك مي نمايد. همچنين اين مدرك مسائل و مراقبت بهداشتي را از لحاظ مقاصد قانون پزشكي مستند مي كند.
مستند سازي ثبت حقايق و مشاهدات مقتضي در باره سابقه بهداشتي (پزشكي) بيمار اعم از بيماريها فعلي و گذشته ، آزمايشات ، درمان و نتايج درمان مي باشد.
اصول مستند سازي عبارتند از:
ثبت اطلاعات در اوراق مدارك پزشكي كاملا خوانا و واضح باشد.
در مواجه پزشك با بيمار ، ثبت اطلاعات مدارك پزشكي هر بيمار حداقل شامل: تاريخ ويزيت بيمار ، تاريخچه بيماري و معاينات جسمي ، تشخيص و طرح درمان بيمار باشد. تشخيص هاي اوليه و نهايي بايستي جهت درمان و مشاوره در دسترس باشد .
تشخيص ها جهت كد گذاري و طبقه بندي به صورت لاتين و منطبق بر كتب ICD ثبت شده باشد.
علل و نتايج عكس برداريها ، آزمايشات و ساير خدمات جنبي بايستي به طور كامل در مدارك پزشكي ثبت شده باشد.
لازم است عواملي كه سلامت فرد را تهديد و به خطر مي اندازد مشخص شوند.
سير بيماري شامل: پاسخ بيمار به درمان ، تغيير درمان ، تغيير در تشخيص پزشكي و امتناع بيمار از درمان بايد ثبت شده باشد.
برنامه مكتوب مراقبت درماني بيمار بايستي شامل: درمانها ، داروهاي تجويزي ، مشخص نمودن دفعات و ميزان استفاده از دارو ، هر گونه ارجاع و مشاوره ، آموزش بيمار يا خانواده و ساير دستورات ويژه براي اين موارد باشد.
مستند سازي بايد ارزيابي بيمار و يا درمان او را تضمين كند و اطلاعات ثبت شده ، بايد شامل فرايندهاي فكري و پيچيدگي تصميم گيريهاي پزشكي باشد.
همه اطلاعات ثبت شده در مدارك پزشكي بايد موثق بوده و تاريخ و امضاء داشته باشد. بكار گيري اصول مستند سازي كمك خواهد نمود كه مطالعه كنندگان بتوانند نكات اطلاعاتي خاص را به راحتي در مدارك مستند شده بيابند.
در هنگام نوشتن پرونده پزشكي حتي الامكان از خودكار با جوهر ثابت استفاده شود و از نگارش با روان نويس و خود نويس ، خودداري گردد.
به هنگام مستند سازي ، قوانين زير بايد رعايت شود:
مستند سازي توصيفي باشد (دقيقا آنچه را كه مشاهده مي كنيد شرح دهيد و آنچه را كه مي بينيد مستند كنيد)
مستند سازي صريح باشد (از اظهارات مبهم و كلي گوئي اجتناب شود).
در مستند سازي از نقل و قول مستقيم استفاده شود. (حتي الامكان از كلمات دقيق بيمار استفاده شود) بين كلمات بيمار از آنچه مشاهده شده است باقرار دادن نقل و قول بيمار در علامت نقل و قول تفاوت قائل شويد. بنابراين متوجه مي شوند كه جمله داراي نقل و قول دقيقا چيزي است كه بيمار گفته است.
مستند سازي به هنگام باشد، چون حافظه انسان به آساني دچار فراموشي مي شود. ثبت اطلاعات مراقبت درماني بايد به هنگام رخداد مراقبت انجام شود ، بنابراين بلافاصله بعد از ارائه مراقبت درماني ، اطلاعات را ثبت كنيد. برگ دستورات پزشكي ،‌دستوراتي را كه طبيب بخاطر تامين سلامتي مريض صادر مي كند، بايد بر روي ورقه اي نوشته و امضاء گردد. سفارشاتي كه پزشك بطور شفاهي يا بوسيله تلفن تعيين مي نمايد، بايد در خلال 24 ساعت توسط خود او ثبت و تائيد گردد.
مستند سازي واضح و مداوم باشد.
كليه اطلاعات ثبت شده بايد خوانا و مرتب باشد. رعايت املاء صحيح ، نقطه گذاري و جمله بندي صحيح در ثبت اطلاعات ضروري است.
اطلاعات بايستي با روش منطقي و متوالي ثبت شود و مداومت ثبت اطلاعات وجود داشته باشد.
تاريخ و ساعت هر نوع اطلاعات ورودي را مشخص كنيد و اطلاعات ثبت شده را با ذكر نام و نام خانوادگي و امضاء نمائيد.
در صورت استفاده از اختصارات(abbreviation) در پرونده از اختصارات استاندارد استفاده كنيد و در ثبت تشخيص اوليه و نهايي به هيچ وجه از اختصارات استفاده نگردد.
در فرمهاي پرونده خط خالي نگذاريد و يا در ثبت اطلاعات به ترتيب از همه خطوط استفاده كنيد.
اشتباهات مستند سازي ثبت شود :
چنانچه در ثبت اطلاعات دچار اشتباه شديد ، آن را پاك نكنيد يك خط بر روي قسمت اشتباه بكشيد و در يك پرانتز ذكر كنيد (اشتباه) .اشتباه در مراقبت درماني بيمار يك موضوع كاملاً متفاوت است و در درجه اول بايستي به رزيدنت يا انترن مربوطه گزارش شود.


 

فعاليتهاي واحدرفع نقص بيمارستان امام خميني نور

 

*بررسي پرونده ها ازنظركمي وكيفي وعودت آنان به بخش مربوطه

*بررسي عملكردپزشكان ازنظرمستندسازي

*تهيه نموداروفعاليت مستندسازي بصورت دوره اي

*همكاري باپزشكان ومنشي بخش وپرستاران

*انجام سايرامورطبق دستور امورمافوق

 

1394/07/07
امتیازدهی
میانگین امتیازها:0 تعداد کل امتیازها:0
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
ساری ، میدان امام (ره) سه راه جویبار ، ابتدای بزرگراه ولی عصر (عج) ، دانشگاه علوم پزشکی مازندران | Copyright © 2015 Mazums.ac.ir . All rights reserved
Powered by DorsaPortal